Behörde:		Zur Beachtung:	
	Stadt Radevormwald		Wird die Erlaubnis gleichzeitig vom Ehegatten für denselben Betrieb	
	- Ordnungsamt-		beantragt, ist der Ehegatte ebenfalls als Antragsteller aufzuführen.	
	Hohenfuhrstr. 13		Personalien des Ehegatten des Antragstellers bzw. des Ehegatten des	
	42477 Radevormwald		Vertreters der juristischen Person / des nichtrechtsfähigen Vereins auch	
			angeben, wenn der Ehegatte nicht Antragsteller ist.	
			
		Antrag auf Erteilung der	

			Erlaubnis nach § 2 des Gaststättengesetzes	
		
			vorläufigen Erlaubnis nach § 11 des Gaststättengesetzes	
		
			zum Betriebe		zurÄnderung	
		
			zur änderungsfreien Übernahme	
			einer Schankwirtschaft	
		
			und		einer Speisewirtschaft	
		
			und		eines Beherbergungsbetriebes	
		
			und		einer Aussengastronomie	
  			Erlaubnis soll auch auf den Namen des Ehegatten lauten	
		
			Ergänzung der Erlaubnis vom: 	

	I. Angaben zur Person	(bei juristischen Personen und nichtrechtsfähigen Vereinen Personalien der Vertreter)				
		
		Antragsteller	Ehegatte des Antragstellers	
1.	Namen	Name und Vorname, Geburtsname (falls dieser vom Namen abweicht)	Name und Vorname, Geburtsname (falls dieser vom Namen abweicht)	

2.	Geburts-	Geburtsdatum und -ort (Gemeinde, Kreis)	Geburtsdatum und -ort (Gemeinde, Kreis)	
	datum			

3.	Familienstand		ledig		verheiratet		verwitwet		geschieden		getrennt lebend	
4.	Wohnung	Straße, Haus-Nr.	Straße, Haus-Nr.	
				
		Postleitzahl, Ort	Postleitzahl, Ort	
				
		Telefon	Handy	e-m@il	Telefon	Handy	e-m@il	
								
5.	Staatsange- hörigkeit			
		bei Ausländern Aufenthaltsgenehmigung bis	bei Ausländern Aufenthaltsgenehmigung bis	
				
		erteilt durch	erteilt durch	
				
6.	Identitäts-	Arts des persönlichen Ausweises	Nr. des Ausweises	Art des persönlichen Ausweises	Nr. des Ausweises	
	prüfung					
						
		Ausstellungsbehörde u. -datum	Ausstellungsbehörde u. -datum	

7.	Persönliche Verhältnisse	Anhängige Straf-/Ermittlungsverfahren		nein	Anhängige Straf-/Ermittlungsverfahren		nein	
				
			ja, welche			ja, welche		
		Name, Ort und Aktenzeichen der Staatsanwaltschaft/Gericht
	Name, Ort und Aktenzeichen der Staatsanwaltschaft/Gericht

				
		Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit		nein	Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit		nein	
				
			ja, welche			ja, welche		
		Name, Ort und Aktenzeichen der Behörde/Staatsanwaltschaft/Gericht
	Name, Ort und Aktenzeichen der Behörde/Staatsanwaltschaft/Gericht

				
		Anhängiges Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 GewO		nein	Anhängiges Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 GewO		nein	
				
			ja, welche			ja, welche		
		Name, Ort und Aktenzeichen der Behörde
	Name, Ort und Aktenzeichen der Behörde

				
		Eidesstattliche Versicherung über die Vermögens-verhältnisse (§ 807 ff ZPO) wurde abgegeben		nein	Eidesstattliche Versicherung über die Vermögens-verhältnisse (§ 807 ff ZPO) wurde abgegeben		nein	
				
			ja, welche			Ja, welche		
			Aktenz.			Aktenz.		
			beim AG			beim AG		

Antrag auf Erteilung () Seite 2
		Antragsteller	Ehegatte des Antragstellers	
		Konkurs-/Insolvenz-/Vergleichsverfahren über Ihr Vermögen in den letzten 10 Jahren		nein	Konkurs-/Insolvenz-/Vergleichsverfahren über Ihr Vermögen in den letzten 10 Jahren		nein	
				
			ja, wann u. wo			ja, wann u. wo		

8.	ErforderlicheUnterlagen	1.	Führungszeugnis zur Vorlage bei Behörden 
(bei Wohnsitzgemeinde zu beantragen)		ist beigefügt	1.	Führungszeugnis zur Vorlage bei Behörden 
(bei Wohnsitzgemeinde zu beantragen)		ist beigefügt	
				
	(auch für den Betrieb)		wurde beantragt und wird nachgereicht		wurde beantragt und wird nachgereicht		nicht erforderlich, da
nicht selbst Antragsteller	
				
	Wird von	2.	Auskunft aus dem Gewerbezentralregister 
(bei Wohnsitz- bzw. Betriebssitzgemeinde zu beantragen)		ist beigefügt	2.	Auskunft aus dem Gewerbezentralregister 
(bei Wohnsitz- bzw. Betriebssitzgemeinde zu beantragen)		ist beigefügt	
				
	Erlaubnis-		wurde beantragt und wird nachgereicht		wurde beantragt und wird nachgereicht		nicht erforderlich, da
nicht selbst Antragsteller	
				
	Behörde	3.	Unbedenklichkeitsbescheinigung des zuständi- gen Finanzamtes		ist beigefügt	3.	Unbedenklichkeitsbescheinigung des zuständi- gen Finanzamtes		ist beigefügt	
				
	ausgefüllt		wurde beantragt und wird nachgereicht		wurde beantragt und wird nachgereicht	
				
		4.	Auszug aus der Schuldnerkartei des zustän-digen Amtsgerichts		ist beigefügt	4.	Auszug aus der Schuldnerkartei des zustän-digen Amtsgerichts		ist beigefügt	
				
			wurde beantragt und wird nachgereicht		wurde beantragt und wird nachgereicht	
				
		5.	Unbedenklichkeitsbescheinigung der zuständigen Stadtkasse		ist beigefügt	5.	Unbedenklichkeitsbescheinigung der zuständigen Stadtkasse		ist beigefügt	
				
			wurde beantragt und wird nachgereicht		wurde beantragt und wird nachgereicht	
				
		6.	Belehrung nach dem Infektionsschutzgesetz 		ist beigefügt	6.	Belehrung nach dem Infektionsschutzgesetz		ist beigefügt	
				
			wurde beantragt und wird nachgereicht		wurde beantragt und wird nachgereicht	
				
		7.	Lebensmittelrechtliche Unterweisung bei
Industrie- u. Handelskammer (Nachweis)		ist beigefügt	7.	Lebensmittelrechtliche Unterweisung bei
Industrie- u. Handelskammer (Nachweis)		ist beigefügt	
				
			Anmeldung ist erfolgt; Bescheinigung wird 
nach Teilnahme nachgereicht		Anmeldung ist erfolgt; Bescheinigung wird 
nach Teilnahme nachgereicht		nicht erforderlich, da nicht selbst Antragsteller 	
				
		8.	Miet- / Pachtvertrag bzw. Eigentumsnachweis (Grundbuchauszug)		ist beigefügt		
				
			wird nachgereicht		nicht erforderlich, da selbst Eigentümer		
				
		9.	Grundriß und Lageplan für Betrieb und die Betriebsräume  (je 6-fach)		ist beigefügt		
				
			wird nachgereicht		
				
		10	Bei juristischen Personen (GmbH, e. V.) Auszug aus dem Handels- bzw. Vereinsregister		ist beigefügt		
				
			wurde beantragt und wird nachgereicht		
		
	II. Angaben über den Betrieb	
9.	Name	Bisheriger Name des Betriebes	Künftige Bezeichnung des Betriebes	

10.	Betriebs-	Straße, Haus-Nr.		
	stätte		
		Postleitzahl, Ort	
			
		Lage / Stockwerk (bei Gebäuden), Nebengebäude	
			
		Telefon	e-m@il	
				
		Beschreibung des Standplatzes	

11.	Betriebsart	(z.B. Schank- und Speisewirtschaft, Beherbergungsbetrieb, Trinkhalle, Diskothek)	

			
12.	Neuerrich-
tung/	Es handelt sich um eine		Neuerrichtung		Erweiterung		änderungsfreie Übernahme		Änderung
eines Betriebes	

		Bauliche Veränderung eingetreten oder in Kürze beabsichtigt		ja		nein	
	Übernahme
d. Betriebes	ggf. Name des Vorgängers
		
13.	Getränke- 
abgabe	Es sollen abgegeben werden	
			
			Getränke aller Art / alkoholische u. nicht-alkoholische -		nur folgende Getränke:	

Antrag auf Erteilung () Seite 3
	Speisen		Speisen aller Art		nur folgende Speisen:	

			
			
		Die Bewirtung soll erfolgen an:	
			
			Jedermann		nur an Übernachtungsgäste	
			
			Mitglieder und Angehörige des Vereins:		
	Betriebszeit	vor. Betriebszeiten:	
			
		Die tgl. Betriebszeit ist	
			
		von:                         Uhr	
			
		bis:                          Uhr	
		(bitte für jeden Wochentag angeben)	
			
			Ruhetag =	
14.	Eigentümer /	Name
	
	Verpächter 		
	Betriebs-	Anschrift	
	grundstück		
		Höhe des Pacht- bzw. Mietzins:	
15.	Beschäftigte	Anzahl der Beschäftigten	davon männlich	davon weiblich	davon Vollzeit	davon Teilzeit	

		Ist die Mitarbeit des Ehegatten im Betrieb vorgesehen?		nein		ja	
		
	VII.    Angaben über Aufenthaltsorte und berufliche Tätigkeiten	
		von – bis	Wohn-/Aufenthaltsort (Straße, Haus-Nr, Plz, Ort)	berufliche Betätigung	
16.	Aufenthalt				
	und berufliche
Betätigung				
	in den letzten
3 Jahren				
	(Antragsteller)				

					

					

					
	Aufenthalt				
	und berufliche
Betätigung				
	in den letzten
3 Jahren				
	(Ehegatte)				

					

					

Antrag auf Erteilung () Seite 4
	III. Betriebsräume	
		Die Erlaubnis soll sich entsprechend den eingereichten Anlagen auf nachfolgend aufgeführte Räume und Freiflächen erstrecken:	
	Anzahl	Zweckbestimmung	Raum /.	Lage /	Grundfläche	Höhe	Bemerkungen	
			Fläche Nr.	Stockwerk	für jeden Raum gesondert		
	Gasträume (zum Verabreichen von Getränken und/oder Speisen bestimmt):	
1								
2								
3								
4								
5								
6								
7								
8								
9								
10								
	Toiletten 	
	Anzahl	Zweckbestimmung	Raum /.	Lage /	WC-Becken	Urinale	Bemerkungen	
			Fläche Nr.	Stockwerk	Anzahl je Toilette		
11								
12								
13								
14								
15								
16								
17								
18								
19								
	Sonstige Nebenräume (z.B. Küche, Lagerräume, Aufenthaltsräume, Flure, Treppen, Garagen, etc.)	
	Anzahl	Zweckbestimmung	Raum /.	Lage /	Grundfläche	Höhe	Bemerkungen	
			Fläche Nr.	Stockwerk	für jeden Raum gesondert		
20								
21								
22								
23								
24								
25								
26								
27								
28								
29								
30								
31								
32								
33								
34								
35								
36								
37								
38								
39								
40								
41								
42								
43								
44								
45								
46								
47								
48								
49								
50								

Antrag auf Erteilung () Seite 5
		
	IV. Beschaffenheit u. Zustand des Gewerbebetriebes	
			
1.	Gesamter Gewerbebetrieb	Sind Schankräume u. Wohnung getrennt zugänglich		ja		nein	
		Sind Schankräume und andere dem gemeinsamen Aufenthalt der Gäste dienende Räume übersichtlich		ja		nein	
		Ist der Fußboden  evtl. vorhandener Kühlräume                                                      wasserdicht     		ja		nein	
		gleitsicher     		ja		nein	
		Können die Türen der Kühlräume von innen ohne Schlüssel geöffnet werden		ja		nein	
			
2.	Gaststättenküche	Ist eine Küche vorhanden		ja		nein	
		Ist der Fußboden                                                                                                         gleitsicher     		ja		nein	
		wasserundurchlässig     		ja		nein	
		fugendicht     		ja		nein	
		gegen Fett u. Fettsäuren widerstandsfähig     		ja		nein	
		mit einem geruchssicheren Wasserabfluß versehen     		ja		nein	
		Sind die Wände bis zur Höhe von 2 m mit glattem, waschfestem und hellem Belag oder ent- sprechendem Anstrich auf dichtem Putz aus Zementmörtel oder gleichwertigem Putz versehen oder mit hellfarbigen Platten belegt		ja		nein	
		Sind im übrigen die wände und Decken mit heller, nicht abblätternder Farbe gestrichen		ja		nein	
		Sind an Fenstern, die geöffnet werden können, und an Luftöffnungen Vorrichtungen gegen das Eindringen von Insekten vorhanden		ja		nein	
		Hat die Küche eine Wasserzapfstelle		ja		nein	
		Ist eine besondere Handwaschgelegenheit vorhanden		ja		nein	
		Sind die Räume, in denen Brüh-, Koch- oder Brateinrichtungen aufgestellt sind, mit Dampfabzugseinrichtungen versehen		ja		nein	
			
3.	Getränkelager-	Ist eine Getränkeschankanlage vorhanden		ja		nein	
	räume / Druck-	Ist der Fußboden                                                                                                           trittsicher     		ja		nein	
	gasbehälter-Auf-	wasserundurchlässig     		ja		nein	
	stellräume	Hat der Fußboden einen Ablauf		ja		nein	
		Ist der Fußboden mit einer Neigung zum Ablauf verlegt		ja		nein	
		Ist eine Wasserzapfstelle vorhanden		ja		nein	
		Sind die Getränkelagerräume gegen nachteilige Einwirkungen, insbesondere gegen Wärme, Staub u. Gerüche, geschützt		ja		nein	
		Können die Räume entlüftet werden		ja		nein	
		Ist eine mechanische Lüftungsanlage am Druckgasbehälter-Aufstellort vorhanden		ja		nein	
		Ist eine CO2-Gaswarnanlage vorhanden		ja		nein	
			
4.	Toilettenanlagen	Sind die Toiletten
für die Gäste leicht erreichbar     		ja		nein	
		als solche gekennzeichnet     		ja		nein	
		Sind für die Beschäftigten gesonderte Toiletten vorhanden		ja		nein	
		Führt der Weg der in der Küche Beschäftigten zu den Toiletten
durch Schankräume     		ja		nein	
		durchs Freie     		ja		nein	
		Sind die Toiletten für Frauen und Männer durch durchgehende Wände voneinander getrennt		ja		nein	
		Hat jede Toilette einen lüftbaren und beleuchtbaren Vorraum		ja		nein	
		Werden bzw. sind in den Vorräumen bereitgestellt
Waschbecken     		ja		nein	
		Seifenspender     		ja		nein	
		gesundheitlich einwandfreie Handtrocknungseinrichtungen     		ja		nein	

		Sind die Wände der Toiletten bis zur Höhe von 1,5 m mit einem wasserfesten, glatten Belag oder Anstrich versehen		ja		nein	
		Sind die Fußböden gleitsicher		ja		nein	
		Sind die Türen zu den Toiletten von innen verschließbar		ja		nein	
		Sind die Toiletten
durch Münzautomaten oder ähnliche Einrichtungen versperrt     		ja		nein	
		nur gegen Entgelt zugänglich     		ja		nein	
			
5.	Besonderheiten für einzelne 		
	Räume		
			
6.	Stellplätze für Kraftfahrzeuge		

Antrag auf Erteilung () Seite 6
			
	V. 	Antrag auf vorläufige Erlaubnis nach § 11 GastG	
		(Nur möglich bei Fortführung bestehender Betriebe ohne Änderung der Betriebsräume oder der Betriebsart)

	Eine vorläufige Erlaubnis wird hiermit beantragt.		Ja	Diese soll gelten ab?	Datum		
			
	Ich versichere - Wir versichern, dass die vorstehenden Fragen richtig und vollständig beantwortet sind.	
	Die in den anliegenden Plänen und Zeichnungen angegebenen Maße und Verwendungszwecke der einzelnen Räume entsprechen den tatsächlichen Verhältnissen.	
	Ich - Wir bitte(n), die Erlaubnis zu erteilen.	
	Postleitzahl, Ort, Datum	Unterschrift des Antragstellers	Unterschrift des Ehegatten	

	VI.  Erklärung über die Höhe der zu zahlenden Verwaltungsgebühr	
	Ich bin darüber unterrichtet worden, daß nach dem gemäß § 2 des Gebührengesetzes (GebG NW) erlassenen Allgemeinen Gebührentarif zur Allgemeinen Verwaltungsgebührenordnung in der zur Zeit geltenden Fassung - Tarifstelle 12.14 - für die Erteilung einer Gaststättenerlaubnis nach § 2 Abs. 1 Gaststättengesetz eine Gebühr von mindestens xx300,00 EURO und höchstens xx3.000,00 EURO, bei besonders bedeutendenm Umfang höchstens bis xx5.000,00 EURO erhoben werden kann. Bei änderungsfreier Übernahme wird ¾ der Gebühr erhoben.	
	Die Höhe der Gebühr richtet sich nach der Größe der zu konzessionierenden Räume und der Betriebsart (siehe Anlage) Verhältnissen.	
	Auch die Ablehnung eines Antrages auf Erteilung einer Gaststättenerlaubnis ist gebührenpflichtig.	
	Ebenso wird im Falle der Antragsrücknahme eine Gebühr erhoben, wenn mit der Bearbeitung des Antrages bereits begonnen wurde.	
	Postleitzahl, Ort, Datum		Unterschrift des Antragsstellers