Antragsteller (bei jur. Personen Name u. Sitz)		Zur Beachtung:	
			Wird die Erlaubnis gleichzeitig vom Ehegatten für denselben Betrieb	
			beantragt, ist der Ehegatte ebenfalls als Antragsteller aufzuführen.	
			Personalien des Ehegatten des Antragstellers bzw. des Ehegatten des	
			Vertreters der juristischen Person / des nichtrechtsfähigen Vereins auch	
			angeben, wenn der Ehegatte nicht Antragsteller ist.	
			
		Antrag auf Erteilung einer	

		Stellvertretererlaubnis 	
		
	Stadtverwaltung
Ordnungsamt
	gemäß § 9 Gaststättengesetz	
		
	Hohenfuhrstr. 13			
	42477 Radevormwald			

		

		
	I. Angaben über den Betrieb	
1.	Name		

2.	Betriebs-	Straße, Haus-Nr.		
	stätte		
		Postleitzahl, Ort	
			
		Telefon	e-m@il	
				
3.	Betriebsart	(z.B. Schank- und Speisewirtschaft, Beherbergungsbetrieb, Trinkhalle, Diskothek)	

			
4.	Inhaber
(Antragsteller)	Name, Vorname, Anschrift	

	II. Angaben zur Person	(bei juristischen Personen und nichtrechtsfähigen Vereinen Personalien der Vertreter)				
		
		Stellvertreter	Ehegatte des Stellvertreters	
5.	Namen	Name und Vorname, Geburtsname (falls dieser vom Namen abweicht)	Name und Vorname, Geburtsname (falls dieser vom Namen abweicht)	

6.	Geburts-	Geburtsdatum und -ort (Gemeinde, Kreis)	Geburtsdatum und -ort (Gemeinde, Kreis)	
	datum			

7.	Familienstand		ledig		verheiratet		verwitwet		geschieden		getrennt lebend	
8.	Wohnung	Straße, Haus-Nr.	Straße, Haus-Nr.	
				
		Postleitzahl, Ort	Postleitzahl, Ort	
				
		Telefon	Handy	e-m@il	Telefon	Handy	e-m@il	
								
9.	Staatsange- hörigkeit			
		bei Ausländern Aufenthaltsgenehmigung bis	bei Ausländern Aufenthaltsgenehmigung bis	
				
		erteilt durch	erteilt durch	
				
10.	Identitäts-	Arts des persönlichen Ausweises	Nr. des Ausweises	Art des persönlichen Ausweises	Nr. des Ausweises	
	prüfung					
						
		Ausstellungsbehörde u. -datum	Ausstellungsbehörde u. -datum	

11.	Persönliche Verhältnisse	Anhängige Straf-/Ermittlungsverfahren		nein	Anhängige Straf-/Ermittlungsverfahren		nein	
				
			ja, welche			ja, welche		
		Name, Ort und Aktenzeichen der Staatsanwaltschaft/Gericht
	Name, Ort und Aktenzeichen der Staatsanwaltschaft/Gericht

Antrag auf Erteilung () Seite 2

		Antragsteller	Ehegatte des Antragstellers	
				
		Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit		nein	Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit		nein	
				
			ja, welche			ja, welche		
		Name, Ort und Aktenzeichen der Behörde/Staatsanwaltschaft/Gericht
	Name, Ort und Aktenzeichen der Behörde/Staatsanwaltschaft/Gericht

				
		Anhängiges Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 GewO		nein	Anhängiges Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 GewO		nein	
				
			ja, welche			ja, welche		
		Name, Ort und Aktenzeichen der Behörde
	Name, Ort und Aktenzeichen der Behörde

				
		Eidesstattliche Versicherung über die Vermögens-verhältnisse (§ 807 ff ZPO) wurde abgegeben		nein	Eidesstattliche Versicherung über die Vermögens-verhältnisse (§ 807 ff ZPO) wurde abgegeben		nein	
				
			ja, welche			Ja, welche		
			Aktenz.			Aktenz.		
			beim AG			beim AG		

 		Konkurs-/Insolvenz-/Vergleichsverfahren über Ihr Vermögen in den letzten 10 Jahren		nein	Konkurs-/Insolvenz-/Vergleichsverfahren über Ihr Vermögen in den letzten 10 Jahren		Nein	
				
			ja, wann u. wo			ja, wann u. wo		

12.	ErforderlicheUnterlagen	1.	Führungszeugnis zur Vorlage bei Behörden 
(bei Wohnsitzgemeinde zu beantragen)		ist beigefügt	1.	Führungszeugnis zur Vorlage bei Behörden 
(bei Wohnsitzgemeinde zu beantragen)		ist beigefügt	
				
	(auch für den Betrieb)
		wurde beantragt und wird nachgereicht		wurde beantragt und wird nachgereicht		nicht erforderlich, da
nicht selbst Antragsteller	
				
		2.	Auskunft aus dem Gewerbezentralregister 
(bei Wohnsitz- bzw. Betriebssitzgemeinde zu beantragen)		ist beigefügt	2.	Auskunft aus dem Gewerbezentralregister 
(bei Wohnsitz- bzw. Betriebssitzgemeinde zu beantragen)		ist beigefügt	
	bnisbehörde ausgeültl			
			wurde beantragt und wird nachgereicht		wurde beantragt und wird nachgereicht		nicht erforderlich, da
nicht selbst Antragsteller	
				
		3.	Unbedenklichkeitsbescheinigung des zuständi- gen Finanzamtes		ist beigefügt	3.	Unbedenklichkeitsbescheinigung des zuständi- gen Finanzamtes		ist beigefügt	
				
			wurde beantragt und wird nachgereicht		wurde beantragt und wird nachgereicht	
				
		4.	Auszug aus der Schuldnerkartei des zustän-digen Amtsgerichts		ist beigefügt	4.	Auszug aus der Schuldnerkartei des zustän-digen Amtsgerichts		ist beigefügt	
				
			wurde beantragt und wird nachgereicht		wurde beantragt und wird nachgereicht	
				
		5.	Unbedenklichkeitsbescheinigung des zuständigen Insolvenzgerichts		ist beigefügt	5.	Unbedenklichkeitsbescheinigung des zuständigen Insolvenzgerichts		ist beigefügt	
				
			wurde beantragt und wird nachgereicht		wurde beantragt und wird nachgereicht	
		6.	Unbedenklichkeitsbescheinigung der zuständigen Stadtkasse		ist beigefügt	6.	Unbedenklichkeitsbescheinigung der zuständigen Stadtkasse		ist beigefügt	
				
			wurde beantragt und wird nachgereicht		wurde beantragt und wird nachgereicht	
				
		7.	Gesundheitszeugnis nach §§ 17, 18 BSeuchG		ist beigefügt	7.	Gesundheitszeugnis nach §§ 17, 18 BSeuchG		ist beigefügt	
				
			wurde beantragt und wird nachgereicht		wurde beantragt und wird nachgereicht	
				
		8.	Lebensmittelrechtliche Unterweisung bei
Industrie- u. Handelskammer (Nachweis)		ist beigefügt	8.	Lebensmittelrechtliche Unterweisung bei
Industrie- u. Handelskammer (Nachweis)		ist beigefügt	
				
			Anmeldung ist erfolgt; Bescheinigung wird 
nach Teilnahme nachgereicht		Anmeldung ist erfolgt; Bescheinigung wird 
nach Teilnahme nachgereicht		nicht erforderlich, da nicht selbst Antragsteller 	
				
		9.	Gebührenanzahlung in Höhe von 75 % der Gebühr für die stellvertreter. Erlaubnis		ist beigefügt		
				
		10	Bei juristischen Personen (GmbH, e. V.) Auszug aus dem Handels- bzw. Vereinsregister		ist beigefügt		
				
			wurde beantragt und wird nachgereicht		

Antrag auf Erteilung () Seite 3
	VII.    Angaben über Aufenthaltsorte und berufliche Tätigkeiten	
		von – bis	Wohn-/Aufenthaltsort (Straße, Haus-Nr, Plz, Ort)	berufliche Betätigung	
16.	Aufenthalt				
	und berufliche
Betätigung				
	in den letzten
3 Jahren				
	(Antragsteller)				

					

					

					
	Aufenthalt				
	und berufliche
Betätigung				
	in den letzten
3 Jahren				
	(Ehegatte)				

					

					

	V. 	Antrag auf vorläufige Stellvertretererlaubnis nach § 11 GastG	
		(Nur möglich bei Fortführung bestehender Betriebe ohne Änderung der Betriebsräume oder der Betriebsart)

	Eine vorläufige Erlaubnis wird hiermit beantragt.		Ja	Diese soll gelten ab?	Datum		
			
	Ich versichere - Wir versichern, dass die vorstehenden Fragen richtig und vollständig beantwortet sind.	
	Ich - Wir bitte(n), die Erlaubnis zu erteilen.	
	Postleitzahl, Ort, Datum	Unterschrift des Antragstellers	Unterschrift des Ehegatten	

	VI.  Erklärung über die Höhe der zu zahlenden Verwaltungsgebühr	
	Ich bin darüber unterrichtet worden, daß nach dem gemäß § 2 des Gebührengesetzes (GebG NRW) erlassenen Allgemeinen Gebührentarif zur Allgemeinen Verwaltungsgebührenordnung in der zur Zeit geltenden Fassung - Tarifstelle 12.14 - für die Erteilung einer Erlaubnis nach dem Gaststättengesetz eine Verwaltungsgebühr gemäß der beigefügten Gebührenordnung erhoben wird.	
	Die Höhe der Gebühr richtet sich nach der Größe der zu konzessionierenden Räume und der Betriebsart (siehe Anlage) Verhältnissen.	
	Auch die Ablehnung eines Antrages auf Erteilung einer Gaststättenerlaubnis ist gebührenpflichtig.	
	Ebenso wird im Falle der Antragsrücknahme eine Gebühr erhoben, wenn mit der Bearbeitung des Antrages bereits begonnen wurde.	
	Postleitzahl, Ort, Datum		Unterschrift des Antragsstellers